財政部

美國海關署

海關申報 核准表格

19 CFR 122.27,148.12,148.13,148.110,148.111,1498;31 CFR 5316 OMB NO.1515-0041

每個抵達的旅客或負責的家庭成員一定要提供以下的資料（每個家庭只需要填寫一份申報單）：

1．Family Name姓氏__________________________________________________

First (Given)名字 ________________________Middle西方人的中間名_________________________

2． Birth Date出生日期Day日_______Month 月________ Year年________

3． Number of Family Members Traveling with You與您一起成行的家庭成員有幾位

4． (a) U.S. Street Address(hotel name/destination)美國街道地址（旅館名稱∕目的地）________________________________

(b) City城市 ________________________________ (c)State 州 ___________________

5． Passport issued by(country)護照發照國_____________________________________________

6． Passport number護照號碼_______________________________________________

7．Country of Residence居住國家_______________________________________________

8． Countries visited on this trip prior to U.S. arrival此次抵達美國

之前到訪的國家_____________________________________________

9．Airline/Flight No. Or Vessel Name航空公司∕班機號碼或船隻名稱_______________________________

10．The primary purpose of this trip 此次旅行的主要目的是商務： YES是 □ NO否 □

11．I am (We are) bringing：本人（我們）有攜帶

(a) fruits, vegetables, plants, seeds, food, insects: Yes No

水果、植物、食物、昆蟲： 是 □ 否 □

(b) meats, animals, animal/wildlife products： Yes No

肉類、動物、動物∕野生動物產品： 是 □ 否 □

(c) disease agents, cell cultures, snails：Yes No

疾病因數、細胞培養物、蝸牛： 是 □ 否 □

(d) soil or have been on a farm/ranch/pasture：Yes No

泥土或曾經在農地∕牧場∕畜牧場待過： 是 □ 否 □

12．I have (We have) been in close proximity of (such as touching or handling) livestock outside：Yes No

本人（我們）曾經接近過牲畜 （例如觸摸或處理）牲畜： 是 □ 否 □

13.I am (We are) carrying currency or monetary instruments over $10,000 U.S. or the foreign equivalent. ○ YES ○NO

本人（我們）攜帶超過美金10,000元或等值外幣的貨幣或等值票據： 是 □ 否 □

（請參閱反面的幣值票據定義）

14.I am (We are) carrying currency or monetary instruments over $10,000 U.S. or the foreign equivalent. ○ YES ○NO

本人（我們）有商業用品： 是 □ 否 □

（銷售物品、招攬訂單用的樣品或非個人用的物品）

15．Residents -the total value of all good, including commercial merchandise I/We have purchased or acquired abroad, (including gifts for
someone else, but not items mailed to the U.S.) and am/are bringing to the U.S. is:

居民－本人∕我們在海外購買或獲得（包括別人給的禮物，但不是郵寄到美國的物品），並攜帶到美國的所有物品總價值，包括商業用品，是： 美元_________

Visitors - the total value of all article that will remain in the U.S., including commercial merchandise is:

訪客－所有將留在美國的所有物品總價值，包括商業用品： 美元_________

Read the instruction on the back of this form. Space is provided to list all the items you must declare.請詳細閱讀本表格後面的說明。您可以在空格處列出所有需要申報的專案。

I HAVE READ THE IMPORTANT INFORMATION ON THE REVERSE SIDE OF THIS FORM AND HAVE MADE A
TRUTHFUL DECLARATION.

本人已閱讀過本表格反面的重要資訊，並做了誠實的申報。

Signature; Date (day/month/year)〈（簽名） 日期（日∕月∕年）

僅限官員使用